Nuove tecniche di chirurgia ecoguidata per i tumori al fegato

Ce ne parla il Prof. Guido Torzilli, Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale dell’Humanitas Research Hospital di Rozzano

La Unità di Chirurgia Epatica dell’Humanitas Research Hospital di Rozzano ha assunto in questi anni un ruolo guida nel panorama internazionale, attestandosi come realtà all’avanguardia, grazie allo sviluppo e standardizzazione di nuovi interventi chirurgici effettuati su pazienti con tumore al fegato caratterizzati dal massimo risparmio di tessuto sano pur garantendo la massima radicalità oncoloigca.

A spiegarci come si è arrivati a questo risultato il Prof. Guido Torzilli, Direttore di Dipartimento di Chirurgia Generale e responsabie della Unità di chirurgia epatica nata in Humanitas con il suo arrivo. Laureato e specializzato in Chirurgia Generale all’Università degli Studi di Milano, è Professore Ordinario di Chirurgia Generale alla Humanitas University. Oltre agli interventi di cui sopra il Prof Torzilli ha introdotto nuove modalità di diagnosi e stadiazione dei tumori del fegato e tutto questo è stato oggetto di pubblicazione sulle più prestigiose riviste internazionali di settore.

Nel 2005 è risultato vincitore del Premio Ettore Ruggieri per la Ricerca Scientifica, indetto dalla Società Italiana di Chirurgia. Ha attivato dal 2006 la European School of Surgical Ultrasound, alla quale confluiscono colleghi da ogni parte del mondo per approfondire le tecniche chirurgiche introdotte e sviluppate dalla Unità di Chirurgia Epatica di Humanitas.

Prof. Torzilli, quando la chirurgia del fegato?

Si tratta essenzialmente di una chirurgia per la maggior parte dei casi dedicata alla bonifica dell’organo da tumori maligni che nascono nel fegato o che vi arrivano da altri organi e come tali si definiscono metastasi.

I tumori che nascono nel fegato sono essenzialmente due: l’epatocarcinoma ed il colangiocarcinoma, il primo origina dagli epatociti, i motori dell’organo, il “personale” del laboratorio chimico rappresentato dal fegato; il secondo, è invece il risultato della degenerazione dei colangiociti, il rivestimento dei dotti che lasciano fluire la bile, che finisce poi nell’intestino per aiutarci a “digerire” i grassi.

Poi abbiamo le metastasi che per lo più derivano da tumori nati nel colon il cui sangue viene “filtrato” dal fegato che elabora i nutrienti derivanti dal cibo che ingeriamo ed elimina le sopstanze tossiche. Si tratta in ogni caso di tumori, siano esse nati nel fegato o giuntivi dal colon, nei quali l’opzione chirurgica resta centrale in quanto  unico approccio capace di portare in alcuni casi alla guarigione del malato. Infatti dal 30 al 70% dei pazienti, in funzione del carico di malattia all’esordio, può essere curato con il bisturi. La chirurgia resta pertanto la terapia di riferimento, sia pur insieme al trapianto di fegato. Quest’ultimo è ad oggi riservato  all’epatocarcinoma (casi selezionaiti per i quali è ormai la terapia di scelta), alle metastasi da colon (sperimentazione clinica nata da riscontri molto positivi ancorchè derivanti dai risultati su piccoli gruppi di pazienti), ed in alcuni casi non operabili di una particolare tipologia di colangiocarcinoma (confluente biliare o tumore di Klatskin).

In cosa consiste il procedimento chirurgico?

Consiste nel dividere il fegato, che ha la caratteristica di essere un organo, piuttosto grosso, con una complessità anatomica importante, per la presenza di una rete di vasi che vi portano dentro e quindi drenano il sangue e dotti biliari che convogliano la bile nell’intestino. La complessità d’organo rende conto di una estrema variabilità di presentazione delle malattie ed anche una discrezionalità importante sulla operabilità o meno di un paziente che ne risulti affetto.

Essendo il fegato la centrale che gestisce il nostro metabolismo, e come tale un organo vitale, non può venire privato di una quantità oltremodo importante del suo tessuto funzionante, pur riconoscendone la nota capacità rigenerativa. Tuttavia è bene chiarire che il fegato non si ricostituisce una volta privato di una sua parte bensì si ingrossa la porzione rimanente che cresce intorno ai vasi ed i dotti biliari risparmiati; quelli amputati non si riformano. Inoltre, questa capacità di ingrossarsi non è infinita. Per questa ragione, i chirurghi si sono arrovellati negli anni per cercare di massimizzare l’intervento oncologico sul fegato, cercando anche di superarne i limiti individuati. A complicare ulteriormente le cose c’è il fatto che si tratta di un organo alla cui complessità strutturale interna si contrappone una semplicità superficiale che come tale non dice al chirurgo dove questi si deve aspettare una determinata struttura vascolare.

La scuola occidentale conscia di questa difficoltà ha costruito le sue soluzioni tecniche prevedendo nei casi complessi quasi sempre ampie rimozioni di parenchima e cercando piuttosto di rendere maggiore la capacità di rigenerazione dell’organo restante. In questo modo, seguendo piani di divisione parenchimale standardizzati si possono evitare durante la dissezione incroci di strutture vascolari la cui cattiva interpretazione anatomica potrebbe compromettere il buon esito dell’intervento. Poichè però se si lascia una porzione troppo piccola di fegato questa pur “gonfiandosi” non riesce a vicariare la parte tolta, è stata sfruttata una intuizione orientale, nello specifico giapponese, che introduceva il concetto di preparazione del fegato che sarebbe dovuto restare alla fatica di lavorare per due già prima dell’intervento. Come? Chiudendo la vena che porta il sangue dall’intestino alla parte di fegato malato. In questo modo il fegato della parte sana inizia già prima dell’intervento a lavorare anche per l’altro abituandosi così ad affrontare meglio il prossimo futuro che lo aspetta. Questa tecnica si chiama embolizzazione portale dal nome della vena che viene chiusa, la vena porta appunto. La scuola giapponese, oltre a quest’ultima, ha in realtà aperto un altro filone completamente alternativo a quello del seguire delle direttrici sicure, che è quello di dividere il fegato in funzione della presentazione di malattia. Cosa significa? Non aver timore degli incroci anatomici all’interno del fegato bensì sfruttarli a proprio vantaggio. Come? Rendendo il fegato trasparente grazie all’ecografo così dal riconsocerli e trarre vantaggio da cio al fine di “ritagliare” porzioni di fegato più contenute lasciando un organo quasi integro e perfettamente funzionanti. Insomma, dotarsi di un sonar anziché viaggiare in un sommergibile che si basi semplicemente su delle carte nautiche e che pertanto deve stare lontano dalla costa per non collidere.

Io ed il mio gruppo siamo i depositari occidentali di questa filosofia che portiamo avanti in Europa ormai da 15/20 anni. In questo periodo abbiamo ampliato lo spettro di applicazione di questa tecnica inserendo ulteriori elementi in grado di consentire l’esecuzione di nuovi tipi di interventi. Interventi caratterizzati dalla rimozione di tutta la malattia con il minimo sacrificio di tessuto sano ed il rispetto dell’architettura dell’organo.

Quali ulteriori peculiarità grazie al vostro lavoro?

Due grandi filoni di ricerca clinica hanno caratterizzato i nostri anni: comprendere come mai distaccare i tumori dai grossi vasi sanguigni dentro il fegato non fosse sinonimo di recidiva della malattia e capire come mai quando un tumore ostruisce le vene che scaricano il sangue dal fegato al cuore in molti casi il tessuto epatico da quel vaso non più drenato fosse ancora vitale. Ad entrambe le domande abbiamo saputo dare una risposta. Oggi possiamo staccare i tumori dai grossi vasi cosi da ampliare la possibilità di operare i pazienti avendo dimostrato che questo non aumenta il rischio di intervento incompleto. Oggi abbiamo imparato a riconoscere le vene accessorie che deviano il sangue dalla vena occlusa dal tumore in quella adiacente e quindi per primi abbiamo dimsotrato che in questo modo possiamo pianificare interventi atrimenti impensabili. Interventi quindi più sofisticati grazie a questi due grandi passi avanti, e più sicuri perché meno demolitivi di quelli “senza sonar”. Ecco che possiamo operare pazienti con un carico di malattia altrimenti non gestibile o gestibile con più interventi. È necessario però che il chirurgo sappia “leggere” ciò che l’ecografo gli dice, e quindi l’expertise chirurgica deve essere di alto profilo.

Tutto questo lo abbiamo validato negli anni a piccoli passi e sempre dimostrando quanto fatto con scientificità e sottoponendo al vaglio della comunità internazionale il nostro operato attraverso pubblicazioni di prestigio i grossi centri chirurgici pionieri nelle tecniche tradizionali hanno accettato il confronto e con il nostro approccio ed i risultati, pubblicati, sembrano darci ragione.

Tutto questo peraltro viene fatto con tecnologia a basso costo pur garantendo una sicurezza delle procedure caratterizzata da 1/3-1/10 della mortalità delle tecniche convenzionali per simili o addirittura inferiori carichi di malattia.

G TORZILLI - MD PhD FACS

Prof. Guido Torzilli

Direttore del dipartimento di Chirurgia Generale Humanitas Research Hospital

Via Manzoni 56,  Rozzano (MI)

Tel: 02 8224 4769
guido.torzilli@hunimed.eu

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