COME BERSAGLI MOLECOLARI E IMMUNOTERAPIA STANNO RISCRIVENDO LA CURA DEI TUMORI SOLIDI

Quarant’anni fa sarebbero stati traguardi impensabili. Sino all’avvento delle nuove strategie terapeutiche, i miglioramenti ottenuti nella gestione dei tumori soliti era stato il frutto della profonda sinergia tra poche terapie mediche e la chirurgia, fondamentali nella gestione dei tumori solidi, A queste, negli ultimi decenni, si è aggiunto il ruolo fondamentale svolto dai nuovi farmaci sia a bersaglio molecolare che immunoterapici che hanno tradotto nella realtà quotidiana il frutto della ricerca di base che per anni era parsa avere un ruolo solo speculativo, L’oncologia medica è diventata quindi una disciplina sempre più personalizzata, focalizzata su specifiche caratteristiche delle singole neoplasie, peraltro in continua evoluzione anche nel corso dei trattamenti medici. Questi approcci non solo hanno aumentato l’efficacia dei trattamenti, ma hanno anche ridotto la tossicità, migliorando in modo significativo la qualità di vita dei pazienti. Abbiamo chiesto alla Professoressa Alessandra Cassano, Responsabile del Reparto di Oncologia Medica della Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma di fare il punto sulle innovazioni più rilevanti, sulle sfide etiche e logistiche, e sul ruolo cruciale delle reti oncologiche e della prevenzione in questo scenario in rapida evoluzione.

Dottoressa quali ritiene siano gli sviluppi più rilevanti nel trattamento dei tumori solidi (ad esempio: mammella, gastrointestinale o neuroendocrini) negli ultimi anni, e come queste innovazioni stanno cambiando la prognosi delle pazienti?

«L’innovazione più significativa risiede nella capacità di trasferire i dati di laboratorio nella pratica clinica, ovvero la “medicina traslazionale”: possibile in molte neoplasie solide, al momento non è univocamente praticabile in tutti i tumori, specie in quelle forme dove ad oggi non sono state identificate alterazioni molecolari responsabili del processo di trasformazione delle cellule normali in cellule tumorali e per tale motivo suscettibili di trattamenti a bersaglio molecolare. Il primo esempio di questa sintesi tra laboratorio e clinica è un tumore raro, il GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor). Questo è stato il primo tumore solido in cui si è dimostrato che le cellule di Cajal subiscono una mutazione a carico del gene specifico chiamato c-KIT (il gene che codifica per la proteina KIT), che porta alla trasformazione tumorale. In seguito a tale evidenza, è stato utilizzato un farmaco Imatinib, già utilizzato nel trattamento delle leucemie mieloidi croniche, che si è dimostrato estremamente attivo nel trattamento dei GIST. Questo è stato il primo “bellissimo esempio” di una terapia a bersaglio molecolare in oncologia, inizialmente utilizzato nel trattamento dalla malattia metastatica e successivamente anticipato come terapia adiuvante nel paziente operato radicalmente. Nel tumore della mammella, l’individuazione del recettore HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) è stata rivoluzionaria, portando allo sviluppo di una categoria di anticorpi monoclonali e più recentemente di un anticorpo-farmaco coniugato che hanno radicalmente modificato la storia naturale dei carcinomi mammari che esprimono il suddetto recettore. A ciò si unisce l’innovazione degli inibitori delle cicline, che, in associazione all’ormonoterapia, hanno ampiamente posticipato il ricorso alla chemioterapia. Questi trattamenti personalizzati non solo hanno grande efficacia, ma anche profili di tossicità nettamente inferiori rispetto alla chemioterapia standard, consentendo un significativo miglioramento della qualità della vita. Inoltre, la loro formulazione e maneggevolezza riduce il tempo di permanenza dei pazienti in ospedale, traducendosi in una migliore utilizzazione degli spazi e del personale, aprendo le porte a nuovi concetti di farmacoeconomia. Nell’ambito dei tumori gastrointestinali, l’avvento dell’immunoterapia già rivoluzionaria nella terapia dei melanomi, è stato cruciale, soprattutto nei tumori dello stomaco e della giunzione gastroesofagea, dove può modificare “per la prima volta in maniera statisticamente significativa” l’aspettativa di vita dei pazienti. Grandi conquiste sono state ottenute anche nel trattamento del tumore del polmone, dove le terapie a bersaglio molecolare e l’immunoterapia sono una realtà significativa per circa il 25% – se non di più – dei pazienti. Permangono però “luci e ombre”. I cosiddetti “tumori del benessere” (come il cancro del colon-retto) e in particolare il cancro del pancreas e tumori delle vie biliari (colangiocarcinoma), entrambi questi ultimi in significativo aumento, rimangono tumori per i quali le nuove frontiere di terapie innovative con farmaci a bersaglio molecolare e l’immunoterapia riguardano solo piccole percentuali di pazienti. Per questi tumori, ad oggi, la vera sfida è rappresentata dalla prevenzione, dalla diagnostica precoce, dalle innovazioni chirurgiche. Il cancro del pancreas è legato all’abitudine al fumo e all’uso di alcolici e superalcolici, molto diffusi nei giovani. Il colangiocarcinoma vede un’associazione con condizioni come il “fegato grasso” (steatoepatite), condizione molto frequente nelle popolazioni dei paesi industrializzati. A fronte di tali progressi, vanno tenuti presenti alcuni concetti di grande rilievo nell’organizzazione della nostra società, primo fra tutti la sostenibilità economica delle cure, sempre più tecnologiche e quindi costose. Al fine di garantire l’accesso dei suddetti farmaci ad un numero sempre maggiore di pazienti nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, occorre una adeguata gestione della spesa sanitaria che sappia coniugare l’accesso alle cure con la proporzionalità delle stesse, senza dimenticare che la migliore cura è quella che sia “concretamente fattibile”. Ai medici spetta il corretto inquadramento clinico del paziente!

Nel trattamento dei tumori rari e dei tumori neuroendocrini, come valuta il ruolo delle reti oncologiche, dei Molecular Tumor Board e dell’approccio multidisciplinare nel migliorare l’appropriatezza terapeutica e l’accesso a studi clinici?

«Il ruolo delle reti oncologiche costituisce un modo per fronteggiare la disomogeneità dell’accesso alle cure causata dal federalismo sanitario, che rappresenta una forma di disuguaglianza nella gestione della salute. Nonostante ciò, stiamo vivendo un momento favorevole grazie a un approccio più moderno che ha superato la mentalità del passato, in cui i medici dicevano “il paziente è mio”. La rete oncologica facilita il vivace scambio di pazienti e la possibilità di indirizzarli verso strutture, anche extra-regionali, dove siano disponibili trattamenti innovativi o protocolli sperimentali. Questa collaborazione, specialmente tra i giovani oncologi che condividono i protocolli sperimentali disponibili nei vari centri universitari e di ricerca, potenzia la conoscenza e si traduce in salute per i pazienti. Per l’appropriatezza terapeutica, l’approccio multidisciplinare e i Molecular Tumor Board sono essenziali, ma richiedono il sostegno delle specializzazioni alla base della diagnosi di precisione. Discipline cruciali come l’anatomia patologica e la patologia molecolare sono fondamentali per un corretto trattamento oncologico. Purtroppo, queste specializzazioni sono spesso “neglette” e le scuole di specializzazione vanno deserte perché non offrono grandi margini remunerativi. Per sopperire alla mancanza di interesse umano, in un futuro auspicabile, potrebbe esserci l’implementazione di processi di Intelligenza artificiale in queste discipline specialistiche».

Quali strategie di prevenzione primaria e secondaria ritiene più efficaci nella pratica clinica odierna per i tumori solidi, e come l’integrazione di screening molecolare e sorveglianza personalizzata può modificare l’approccio standard alla diagnosi precoce?

«La prevenzione e lo screening devono essere conciliati con le impostazioni economiche della sanità, che è un capitolo sempre più costoso. Dal punto di vista della farmacoeconomia, sostenere gli screening è vantaggioso a lungo termine perché risparmieremo molti soldi semplificando le cure necessarie. Tuttavia, oggi lo screening è attuato a macchia di leopardo e non è uniforme tra le regioni italiane. Riguardo alla prevenzione primaria, l’educazione a un corretto stile di vita è essenziale sin dalle epoche più precoci. Questo include l’educazione alimentare, il contenimento dell’eccesso di alimentazione e una conoscenza più precisa degli aspetti dannosi dell’alcol e del fumo, sin dalle scuole primarie. I dati attuali sono allarmanti, soprattutto per il fumo tra i giovani, dove le donne fumano più degli uomini. L’integrazione di screening primari (primo fra tutti la vaccinazione anti HPV) e secondari e la sorveglianza personalizzata nelle popolazioni a rischio potrà modificare l’approccio standard alla diagnosi, ma la sua applicazione su larga scala richiede un impegno economico ed uno sforzo culturale volto a incrementare l’accesso della popolazione alle campagne di screening. In questo scenario, un ruolo fondamentale è rappresentato dall’Università il cui compito è quello di formare una classe medica competente, in grado di coniugare la complessità del sapere con le conoscenze cliniche che da sempre contraddistinguono questa professione».

 

Contatti:

Prof.ssa Alessandra Cassano

Professore Associato di Oncologia Medica Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università Cattolica del S. Cuore

Responsabile del Reparto di Oncologia Medica Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli”

Via Giuseppe Moscati, 31 - 00168 Roma

Mail: alessandra.cassano@policlinicogemelli.it