Il Dott. Deni, Responsabile dell’Acute Pain Service (APS) del Servizio di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale San Raffaele di Milano, ci spiega come trattarlo efficacemente

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata ad un danno potenziale o reale dei tessuti (trauma/chirurgia) che, se non viene trattato in maniera appropriata, può incidere negativamente sulla morbilità peri operatoria. A parlarcene il Dott. Francesco Deni, Responsabile dell’Acute Pain Service (APS) del Servizio di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale San Raffaele di Milano. Docente del Corso Elettivo “Farmacologia del dolore e tecniche di analgesia” dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, è membro della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI).

Dott. Deni, che cos’è e come si manifesta il dolore acuto post-operatorio? 

Il dolore acuto post-operatorio è per definizione un dolore programmato. Ogni intervento chirurgico è gravato da un tipo diverso di dolore. In alcuni interventi il dolore previsto è lieve, in altri è moderato, mentre negli interventi di chirurgia maggiore (addominale, toracica, ortopedica) è severo. L’analgesia deve quindi essere programmata ed intrapresa il più precocemente possibile. Il dolore post-operatorio dipende da diversi fattori di natura infiammatoria, neurofisiologica e psichica. La psiche può modificarlo in maniera importante, tanto che per uno stesso intervento chirurgico l’intensità può variare da un paziente all’altro. Il dolore è la maggiore preoccupazione del paziente che deve essere sottoposto ad un intervento ed una buona gestione prevede un’adeguata informazione, che deve iniziare in sede di visita chirurgica ed anestesiologica e proseguire fino al ricovero in reparto.

Cosa origina la manifestazione del dolore post-operatorio?

Un dolore post-operatorio mal controllato innesca una serie di meccanismi che alterano l’equilibrio fisiologico del paziente, ritarda la mobilizzazione, allunga i tempi di ospedalizzazione, aumenta morbilità e mortalità. In un paziente con un dolore non adeguatamente controllato, c’è un’attivazione del sistema simpatico con liberazione di catecolamine che aumentano la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, questo porta ad un aumento del consumo di ossigeno del cuore ed espone il paziente al rischio di infarto miocardico. Un paziente con dolore, spesso, è un paziente che respira male, che non riesce a tossire adeguatamente e questo porta ad un aumento delle complicanze bronco pneumoniche. Inoltre, il dolore determina uno stato di ipercoaugulabilità del sangue che espone il paziente ad un maggior rischio di embolia polmonare. Una buona gestione del dolore acuto post-operatorio è quindi necessaria non solo per motivi etici.

Come si affronta il dolore post-operatorio? Qual è la strategia usata al San Raffaele?

La gestione del dolore acuto post-operatorio non può essere lasciata alla sensibilità di qualche infermiere o medico, ma deve prevedere una “buona organizzazione”. Al San Raffaele, già dal 2001, è attivo un Acute Pain Service (APS) che è parte integrante del servizio di Anestesia e Rianimazione, attivo H24; la cui realizzazione è stata possibile grazie all’adesione del San Raffaele al progetto “Ospedale senza Dolore”. Il controllo del dolore indotto dall’intervento chirurgico deve essere quotidiano e comincia fin dalla Recovery Room. La sua misurazione mediante scale, validate a livello internazionale, e la valutazione dell’efficacia dei protocolli analgesici applicati è obbligatoria e costituisce il requisito più importante per una gestione efficace e razionale.

C’è una terapia comune o va personalizzata?

L’analgesia post-operatoria deve essere personalizzata. Aderendo alle linee guida internazionali ed italiane sulla gestione del dolore acuto post-operatorio, abbiamo realizzato dei protocolli analgesici per ogni tipo di intervento. In quelli di chirurgia maggiore, le tecniche maggiormente utilizzate sono l’analgesia mediante catetere epidurale, ossia la somministrazione endovenosa di oppioidi mediante PCA (Patient Controlled Analgesia), che è il metodo migliore di somministrazione, in cui è il paziente il protagonista della gestione del proprio dolore. Di recente abbiamo introdotto una nuova tecnica di somministrazione degli oppioidi, quella sublinguale. Anche in questo caso è il paziente stesso che decide quando e quanto analgesico autosomministrarsi. Per l’analgesia in chirurgia ortopedica si utilizzano i blocchi nervosi periferici, che consentono un più rapido recupero ed un miglior controllo del dolore nelle prime ore post-operatorie. Negli interventi in cui il dolore è lieve-moderato, vengono impiegati analgesici per via endovenosa ad orari fissi. Tutti questi protocolli rispondono al concetto di Terapia Multimodale, colpire cioè il dolore con più “frecce”.

Quanto è importante il lavoro di squadra in questo ambito?

Molto. Il lavoro di équipe è la base per la realizzazione di un’adeguata gestione del dolore post-operatorio. È fondamentale il coinvolgimento di chirurghi, anestesisti ed, in particolare, degli infermieri che sono l’anello più importante di questa catena. A questo scopo vengono organizzati ogni anno corsi di formazione.