RICERCA DI BASE, FARMACI PIÙ MIRATI E PERSONALIZZATI ED UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE: SONO QUESTE LE ARMI PER COMBATTERE LE PRINCIPALI PATOLOGIE CRONICHE DELL’INTESTINO, RETTOCOLITE IDIOPATICA E LA MALATTIA DI CROHN
è il Prof. Giovanni Monteleone, Direttore dell’UOC di Gastroenterologia del Policlinico Tor Vergata di Roma, Professore Ordinario di Gastroenterologia e Direttore della Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente dell’Università di Roma Tor Vergata, a spiegarci cosa sono e come trattare oggi la Rettocolite Idiopatica e la malattia di Crohn, le due principali Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali.
Professore, che incidenza hanno oggi nel nostro Paese queste patologie?
“Le due malattie oggi in Italia colpiscono indistintamente sia donne che uomini con picchi di incidenza intorno ai 20/30 anni ma con casi anche diagnosticati nell’infanzia e nell’adolescenza. La mancanza di registri nazionali non consente di accertare esattamente il numero di nuovi casi di malattia per anno, ossia l’incidenza. Dai dati disponibili si calcola, tuttavia, che il numero di nuovi casi all’anno solo di Rettocolite Idiopatica è compreso tra 6 e 8 su 100.000 abitanti e che il numero di ammalati in Italia oscilli tra i 60 e i 100.000 casi. Si tratta dunque di patologie importanti che hanno un forte impatto sui costi del SSN e sulla qualità di vita dei pazienti”.
Professore, quali sono le cause di queste malattie?
“Malgrado le malattie siano state descritte accuratamente quasi due secoli fa, ancora oggi non ne conosciamo la causa o le cause. Va comunque sottolineato che numerosi studi epidemiologici, genetici, clinici e di ricerca di base hanno consentito di identificare alcuni fattori di rischio e alcuni fattori protettivi per lo sviluppo di queste patologie e di delineare i meccanismi responsabili della comparsa delle lesioni. Non vi è dubbio che queste malattie siano il frutto di una interazione tra fattori ambientali, genetici ed immunitari e che i familiari di primo grado dei pazienti hanno un rischio maggiore di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Tra i molteplici fattori ambientali che possono scatenare la malattia, nei soggetti geneticamente predisposti, si possono sicuramente citare il fumo di sigaretta per la malattia di Crohn che, invece, paradossalmente, è protettivo nei confronti della Rettocolite Idiopatica; il consumo di cibi raffinati; l’uso protratto nella prima e nella seconda infanzia di antibiotici a largo spettro; ma anche l’obesità, un fattore di rischio per entrambe le patologie, sempre più diffuso nel mondo occidentale e che la pandemia, avendo costretto tutti a una maggiore sedentarietà, ha sicuramente aggravato; tutti questi fattori innescano una persistente ed incontrollata attivazione del sistema immunitario nei confronti di antigeni microbici con conseguente danno intestinale. Le oltre 200 alterazioni geniche descritte nei pazienti con queste patologie spiegano solo un terzo della predisposizione ad ammalarsi. Tuttavia, la scoperta di queste alterazioni ha contribuito ad identificare importanti cambiamenti nella funzione di alcune cellule intestinali predisposte alla risposta fisiologica del nostro corpo nei confronti di batteri e virus. Da studi condotti su modelli sperimentali emerge che questa sequenza di cambiamenti innesca il processo infiammatorio intestinale e, quindi, l’insorgenza della malattia”.
Quali sono i principali sintomi di queste patologie croniche?
“Nella Rettocolite Idiopatica la localizzazione delle lesioni nello strato più superficiale della parete del colon giustifica la manifestazione clinica dominante della malattia, ossia il sanguinamento rettale. Si possono associare urgenza evacuativa, diarrea, dolore addominale e sintomi e segni sistemici, quali anemia, febbre e tachicardia, in relazione alla sede e severità delle lesioni. Nella malattia di Crohn, invece, i sintomi sono più variabili, perché questa malattia può colpire qualunque parte del canale alimentare e quindi manifestarsi in modo diverso a seconda del tratto colpito. Per la tipologia e localizzazione dell’infiammazione, la malattia di Crohn può, nelle fasi iniziali, rimanere asintomatica o manifestarsi con sintomi lievi e saltuari, e questo spesso comporta ritardi nella diagnosi. Dolore, diarrea e calo ponderale rimangono comunque i sintomi principali di presentazione della malattia di Crohn. Entrambe le patologie, inoltre, possono dare origine a complicanze locali e manifestazioni extra-intestinali e ci sono degli organi e distretti corporei che vengono colpiti più frequentemente di altri: le articolazioni , ad esempio, vengono colpite in circa un quinto dei pazienti, con lo sviluppo di artriti o anche con infiammazioni più gravi della colonna vertebrale che degenerano in spondiliti anchilosanti; possono esserci manifestazioni a livello degli occhi, cutanee, calcoli della colecisti e dei reni”.
Quali esami possono aiutare la diagnosi?
“Oggi esistono dei tests affidabili e non invasivi che, unitamente alla presentazione clinica, consentono di formulare un’ipotesi diagnostica: tra questi vi è il dosaggio di una proteina, la calprotectina, nelle feci, la cui alterazione è indicativa di danno nell’intestino. La conferma diagnostica richiede sempre l’esecuzione di indagini capaci di evidenziare le lesioni e stabilirne la tipologia e la sede, come la rettocolonscopia, la Tomografia Assiale Computerizzata o la Risonanza Magnetica Nucleare dell’intestino. L’ecografia delle anse intestinali, una procedura non invasiva ed eseguibile direttamente negli ambulatori di gastroenterologia, contribuisce non solo alla diagnosi della malattia di Crohn e di eventuali complicanze ma al monitoraggio delle lesioni dopo opportune terapie”.
Quali sono le armi terapeutiche oggi a disposizione?
“Non esiste ad oggi una terapia farmacologica risolutiva, dal momento che non è nota la causa. È fondamentale che i sintomi vengano sempre adeguatamente e rapidamente valutati dallo specialista in modo da formulare precocemente la diagnosi ed iniziare la terapia più giusta per quel determinato paziente. Le fasi attive della malattia di Crohn possono essere gestite con l’uso di corticosteroidi sistemici o ad azione prevalentemente intestinale e, in alcuni sottogruppi di pazienti, mediante l’uso di antibiotici. I pazienti non responsivi a questi farmaci o che sviluppano dipendenza dai corticosteroidi possono essere trattati con immunosoppressori o farmaci biologici, tra cui vari anticorpi monoclonali che bersagliano selettivamente specifiche molecole coinvolte nell’amplificazione del processo infiammatorio. In oltre i due terzi dei pazienti con Rettocolite idiopatica, la terapia con farmaci anti-infiammatori, tra cui la mesalazina, somministrabile per via orale e/o rettale, e cortisonici, somministrabili per via orale, rettale o sistemica, consente di indurre e mantenere, anche per molti anni, lo stato di remissione della malattia. Anche in questo caso, i pazienti non responsivi a tali farmaci o che manifestano dipendenza dai cortisonici possono beneficiare dell’uso di farmaci immunosoppressori o biologici. Da poco è commercializzato in Italia per i pazienti con Rettocolite idiopatica, un nuovo farmaco capace di neutralizzare alcune proteine presenti nelle cellule, chiamate chinasi, deputate all’ attivazione di molteplici segnali infiammatori. I vantaggi conseguenti all’uso di questi nuovi farmaci, unitamente alla miglior conoscenza della storia naturale di queste patologie e dei meccanismi molecolari sottostanti il danno intestinale, indicano che la gestione delle due malattie deve essere effettuata sempre più in maniera personalizzata, allo scopo di aumentare la probabilità di successo terapeutico e limitare il rischio di effetti indesiderati. In molte circostanze, l’approccio alle due patologie deve essere multidisciplinare con coinvolgimento di altri specialisti (esempio nutrizionista, dermatologo, reumatologo, oculista, chirurgo)”.
In che direzione sta andando la ricerca per la cura di questa malattia?
“Numerose linee di ricerca hanno come obiettivo l’identificazione dei tipi cellulari e delle molecole coinvolte nell’ amplificazione dell’infiammazione tessutale. Questi studi, sfruttando tecniche molecolari sempre più sofisticate, hanno già contribuito allo sviluppo di farmaci capaci di inibire in maniera selettiva segnali implicati nella propagazione del processo infiammatorio intestinale. È pertanto altamente probabile che, nell’immediato futuro, lo specialista avrà ulteriori e potenti strumenti con cui combattere questa patologia e garantire una miglior qualità di vita ai pazienti”.
Si può guarire definitivamente da queste malattie?
“No, se consideriamo i risultati conseguibili con la somministrazione di farmaci. L’intervento di colectomia, ossia l’asportazione del colon per le ragioni sopraesposte, rappresenterebbe una cura definitiva per i pazienti con Rettocolite Idiopatica. Molti pazienti, se trattati al momento giusto con i farmaci più appropriati, possono andare incontro a fasi, anche particolarmente lunghe, di remissione. Questa è più frequente nei pazienti in cui il trattamento farmacologico, attenuando o spegnendo il processo infiammatorio, porta alla guarigione della mucosa intestinale o, nel caso della malattia di Crohn, di tutti gli strati della parete intestinale”.
Ci sono degli effetti psicologici di queste malattie sui pazienti che ne soffrono?
“Sicuramente sì e spesso molto pesanti. Nel nostro Dipartimento abbiamo recentemente completato uno studio che ha evidenziato come circa il 40% dei pazienti con malattia di Crohn o Rettocolite idiopatica abbia anche un disturbo psicologico o psichiatrico, che molto spesso rimane non diagnosticato. Questo sottolinea, ancora una volta, la necessità dell’approccio multidisciplinare al paziente che contempli assolutamente, all’interno del team, anche uno psichiatra che dovrebbe essere parte integrante del percorso di cura di queste patologie”.
Contatti
Prof. Giovanni Monteleone
Direttore dell’UOC di Gastroenterologia della Fondazione Policlinico Tor Vergata
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