A parlarcene il Dott. Specchio, Responsabile dell’U.O. Epilessie Rare e Complesse del Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma

L’epilessia è una condizione caratterizzata dal ripetersi di crisi epilettiche di diverso tipo e durata. Le crisi sono causate da un’alterazione dell’attività elettrica del cervello talora con serie conseguenze a livello cognitivo e comportamentale. A parlarcene, il Dott. Nicola Specchio, Responsabile dell’Unità Operativa Epilessie Rare e Complesse del Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. Dopo la laurea in Medicina e Chirurgia all’Università degli studi di Bari, si è specializzato in Neurologia, nella stessa Università pugliese. Sempre a Bari ha conseguito il dottorato di ricerca in Neuroscienze Applicate, mentre all’Università di Ferrara, ha conseguito il master in Epilettologia. È stato anche Clinical Fellow al King’s College Hospital University di Londra e Research Fellow all’Institute of Child Health and Great Ormond Street Hospital for Children della University College di Londra. È membro del board della International League Against Epilepsy (ILAE) Europa.

Dottor Specchio, che cos’è l’epilessia?

L’epilessia è una patologia neurologica caratterizzata da crisi epilettiche ricorrenti dovute all’iperattività dei neuroni, la loro attivazione può causare improvvisa perdita di coscienza. Ad essere maggiormente colpiti da questa patologia sono i bambini, nei due terzi dei casi infatti, la malattia si manifesta prima della pubertà. Il 30% di tutte le epilessie è resistente ai farmaci (epilessia farmacoresistente). Il punto chiave, quando si parla di epilessie farmacoresistenti, è che molto spesso è necessario un trattamento farmacologico a lungo termine o addirittura a vita. I pazienti con epilessia farmacoresistente, sono particolarmente a rischio per un numero diverso di condizioni in cui vi è una comorbilità, come disfunzioni cognitive o altri disturbi mentali e psichiatrici. Pertanto, quando ci troviamo di fronte a questi pazienti, è necessario domandarci se i farmaci antiepilettici a disposizione, sono in grado di modificare l’evoluzione della storia naturale della malattia. Un concetto questo molto complesso da definire. Con i farmaci antiepilettici, l’obiettivo ideale sarebbe quello di agire e modificare il processo biologico sottostante, che è poi quello che comporta l’epilessia stessa. Dal punto di vista concettuale il nostro operato dovrebbe essere indirizzato a prevenire lo sviluppo di un epilessia farmacoresistente. Quindi, non solo attraverso il controllo delle crisi epilettiche, ma anche attraverso la prevenzione di comorbilità, ovvero il controllo globale della malattia. Purtroppo però, nonostante negli ultimi anni si sia sviluppato un numero elevato di farmaci antiepilettici, la percentuale di pazienti con epilessia farmacoresistente non è variata (circa il 25-30%). Ci sono studi che hanno dimostrato che nei pazienti con malattia di nuova diagnosi, dopo la prima monoterapia, circa il 50% non risponde ai farmaci, dopo la seconda non risponde un 40%, e dopo la terza circa il 30%. Ciò significa che dopo un percorso terapeutico adeguato, solamente il 3% dei pazienti che hanno provato più farmaci, andrà incontro alla remissione delle crisi. Pertanto, la farmacoresistenza si può riconoscere molto rapidamente nel corso della malattia.

Il gold standard dell’approccio alla cura dell’epilessia quindi si potrebbe riassumere come segue: nei pazienti di nuova diagnosi, effettuare dei trial farmacologici con una prima e seconda monoterapia o utilizzando contemporaneamente più di un farmaco, con l’obiettivo di raggiungere la libertà dalle crisi, mentre i pazienti con epilessia farmacoresistente, dopo aver effettuato uno studio approfondito con elettroencefalogramma, Risonanza Magnetica cerebrale ed altre indagini, possono essere indirizzati ad un percorso che preveda la rimozione chirurgica della zona epilettogena (chirurgia resettiva). Ci sono però dei pazienti che non possono giovare della chirurgia resettiva per diversi motivi, ma possono comunque usufruire di una terapia basata sulla neuromodulazione, attraverso ad esempio, l’impianto di uno stimolatore del nervo vago. Gli obiettivi della chirurgia sono quelli di avere un controllo completo delle crisi, sospendere i farmaci antiepilettici e migliorare le abilità cognitive e motorie. Nei pazienti che non sono candidati alla chirurgia resettiva, il percorso migliore è quello della stimolazione del nervo vago.

In cosa consiste la stimolazione del nervo vago?

Si tratta di una procedura di neuromodulazione, attraverso l’impianto di una specie di pace-maker sottocute nella zona dello sterno, collegato con un sottilissimo cavo al nervo vago all’altezza del collo. La stimolazione del nervo vago riduce l’ipereccitabilità dei neuroni con conseguente riduzione della tendenza ad avere crisi. La neuromodulazione ha una efficacia documentata nel trattamento delle epilessie farmacoresistenti. Più specificamente, la neuromodulazione è una procedura per la quale, attraverso l’utilizzo di impulsi elettrici direzionati sul nervo vago, si può ottenere una modifica dell’assetto biochimico intracerebrale. Questo viene realizzato con un sistema  in grado di inviare delle impulsi elettrici secondo due principali sistemi: quelli definiti “open loop”, che funzionano in modo pre-programmato, ossia la macchina viene programmata per inviare una determinata quantità di energia elettrica a tempi prefissati, e quelli definiti invece “closed loop”, che funzionano in modo misto. Da un lato sono in grado di preordinare la stimolazione, mentre dall’altro sono in grado di produrre una stimolazione a domanda, attraverso l’analisi della modifica di alcuni parametri del paziente (come la frequenza cardiaca) in prossimità dell’inizio della crisi e quindi con stimolazioni ad hoc che possono essere in grado di bloccare la crisi sul nascere. La stimolazione del nervo vago, funziona attraverso una rimodulazione biochimica indotta da una modulazione elettrica. Sostanzialmente funziona attraverso tre maggiori meccanismi: determina una modifica dell’espressione neurotrasmettitoriale, inducendo un incremento di norepinefrina, di Gaba e di serotonina a livello cerebrale, che sono amminoacidi di tipo inibitorio ed una riduzione di Aspartato; attraverso modificazioni del flusso vascolare, determinando un incremento dello stesso flusso, nel talamo e nella corteccia; determinando delle modifiche direttamente a livello dell’encefalogramma. Questi tre meccanismi di azione producono un effetto di tipo anticonvulsivo. Questo accade in un tempo che non è rapidissimo. Valutando i risultati delle casistiche pubblicate, è chiaro come la riduzione della frequenza delle crisi migliora durante il tempo. Ci sono degli studi che dimostrano che dopo circa tre anni, si può avere una riduzione delle crisi, dal 50 al 60%. Questo è specialmente importante in età pediatrica. In particolare, in questa età ci sono una serie di studi pubblicati, su circa 650 pazienti, che hanno documentato una riduzione della frequenza delle crisi del 50%, già dopo sei mesi dall’impianto dello stimolatore del nervo vago, in circa il 40% dei pazienti, con un incremento di efficacia a 12-24 mesi, e con una percentuale di circa il 10% dei pazienti che diventano completamente liberi da crisi. Quello che otteniamo in età pediatrica attraverso la stimolazione del nervo vago è una diminuzione della severità delle crisi, ciò significa che le crisi sono più brevi, hanno un’intensità inferiore e nella fase post crisi vi è una riduzione di quelli che sono i disturbi, ossia cefalea, sonnolenza, ipotonia.

Quali sono i pazienti che più si prestano alla stimolazione del nervo vago?

Sono sicuramente quelli con epilessia farmacoresistente che non sono candidati alla chirurgia resettiva, quelli con epilessia ad eziologia genetica, quelli che hanno lesioni cerebrali bilaterali, che coinvolgono entrambi gli emisferi e quelli con lesioni multiple. In questi pazienti uno degli esempi più classici è quello della sindrome di Lennox-Gastaut, che è una condizione nella quale c’è l’associazione di numerosi tipi di crisi. In questi pazienti, l’attivazione del nervo vago è in grado di ridurre la quantità e l’intensità delle crisi nel 50% dei casi, dove i farmaci classici agiscono in misura abbastanza ridotta.

Quindi è importante valutare i pazienti caso per caso, per stabilire qual è la migliore strategia e soprattutto la migliore programmazione della stimolazione del nervo vago, perché questa può essere costruita sulla base delle esigenze del paziente, anche attraverso le nuove tecnologie.

Nell’ambito della pratica internazionale degli interventi chirurgici per le epilessie pediatriche, la stimolazione del nervo vago si attesta tra le procedure più utilizzate, valide ed efficaci, dopo le resezioni delle regioni frontali e temporali e dopo le procedure di emisferotomia. Questo non solo perché la stimolazione del nervo vago è sicura, ma anche perché ha minimi effetti collaterali, che peraltro tendono a scomparire nel corso del tempo. L’obiettivo è quello di trattare e utilizzare la stimolazione del nervo vago in età precoce, senza aspettare anni, perché l’impatto e l’efficacia sembrano essere maggiori nei pazienti che hanno una storia di epilessia più breve.